Трансплантация костного мозга
Клетки, которые циркулируют в периферической крови человека, образуются в костном мозге. Сложный процесс формирования клеток называется гемопоэз. В результате гемопоэза из гемопоэтической стволовой клетки костного мозга образуются различные типы клеток крови. Каждая клетка имеет свою функцию и определенную продолжительность жизни. Клетки крови непрерывно погибают и обновляются. Так, эритроциты находятся в крови около 4 месяцев, тромбоциты – 1 неделю, а гранулоциты (разновидность лейкоцитов) – менее суток. Чтобы восполнить потребность в молодых клетках крови, костный мозг вырабатывает их в течение всей жизни. Вследствие ряда тяжелых заболеваний происходит повреждение костного мозга, в результате чего подавляется процесс кроветворения.
Обнаруженные изменения в кроветворной системе у людей, которые подверглись облучению в Хиросиме и Нагасаки, способствовали изучению костного мозга и поиску методов его защиты и восстановления. В середине прошлого века исследователи выявили возможность восстановления кроветворной функции после внутривенного введения клеток костного мозга. Это направление стало быстро развиваться. Введение стволовых клеток для восстановления кроветворной функции поврежденного костного мозга назвали трансплантацией костного мозга. Врачи поняли, что трансплантация костного мозга может быть использована для лечения врожденных и приобретенных заболеваний. Для некоторых опухолевых заболеваний системы крови трансплантация костного мозга от здорового донора является единственным методом излечения.
В конце ноября 2017 года мой отец плохо себя почувствовал - заболели почки
Можно встретить 2 названия: трансплантация костного мозга и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Эти понятия – синонимы. Исторически первая трансплантация была осуществлена с помощью переливания взвеси костного мозга, поэтому понятие «трансплантация костного мозга» закрепилось. Затем появились специальные лекарственные препараты (факторы роста стволовых клеток). С их помощью стволовые гемопоэтические клетки из костного мозга появляются в периферической крови, их собирают с помощью специального аппарата, а затем взвесь этих клеток вводят человеку.
Число ежегодно выполняемых трансплантаций костного мозга в мире постоянно растет. Трансплантация – тяжелая процедура. При этом виде лечения высок риск осложнений, в том числе летальных. Поэтому данный вид терапии применяется у пациентов, страдающих жизнеугрожающими заболеваниями.
При каких заболеваниях проводится трансплантация костного мозга?
- Заболевания системы крови:
- Множественная миелома
- Острый лейкоз
- Хронический лейкоз
- Миелодиспластический синдром
- Миелофиброз
- Апластическая анемия
- Лимфомы (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы)
- Генетические заболевания:
- Талассемия
- Врожденные иммунодефициты
- Анемия Фанкони
- Злокачественные опухоли другой природы: рак молочной железы, медуллобластома и др
- Аутоиммунные заболевания: рассеянный склероз, миастения Гравис и др.
Источники гемопоэтических стволовых клеток
- Костный мозг (заготавливается в условиях операционной, операция называется «эксфузия костного мозга»).
- Периферическая кровь (чтобы стволовые клетки «вышли» в кровь, требуется их стимуляция специальными препаратами, процедура называется «мобилизация стволовых клеток». Операция и наркоз не требуются, стволовые клетки заготавливаются на специальном аппарате).
- Пуповинная кровь (клетки забираются после родов из плаценты и пуповинного остатка, хранятся в криобанке, чаще используются для трансплантации у детей).
Типы трансплантаций
- Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) – пациент является донором для самого себя;
- Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) – здоровый донор отдает часть своего костного мозга или стволовых клеток, заготовленных из периферической крови, для пациента. Донор может быть родственный или неродственный;
- Сингенная трансплантация – введение гемопоэтических стволовых клеток от однояйцевого близнеца.
Ауто-ТГСК
Данный вид трансплантации используется очень активно у пациентов до 65-70 лет с множественной миеломой без тяжелых сопутствующих заболеваний, с лимфомами. Не показана трансплантация собственных гемопоэтических стволовых клеток при заболеваниях, при которых весь костный мозг поражен (например, при некоторых видах лейкоза, апластической анемии, генетических болезнях).
Когда устанавливается диагноз, пациенту сначала проводится специальное лечение, направленное на уменьшение опухолевой нагрузки. Если от химиотерапии есть эффект, консилиумом врачей решается, является ли пациент кандидатом на высокодозное лечение с ауто-ТГСК. Трансплантация – вид лечения, который сопровождается серьезными осложнениями. В каждом конкретном случае врачи оценивают общее состояние больного, возможные риски данного вида медицинского вмешательства. Главное правило – не навредить пациенту. Если врачи трансплантационного центра понимают, что выполнение трансплантации принесет больше вреда, чем пользы, от выполнения трансплантации воздерживаются. Возможные варианты осложнений трансплантации, правила поведения при подготовке к процедуре и после нее подробно обсуждаются с больным.
Первый этап посвящен заготовке гемопоэтических стволовых клеток. Как правило, источником клеток является периферическая кровь. Пациенту проводится мобилизация стволовых клеток с использованием различных препаратов. Есть много схем мобилизации, в их основе лежит применение специальных стимулирующих выход стволовых клеток из костного мозга в кровь препаратов (Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор). Заготавливаются клетки с использованием специального аппарата. Через венозный доступ в течение 3-4 часов происходит сбор взвеси клеток (аферез). Для сбора адекватного количества клеток (подсчет идет на вес больного) иногда требуется проведение 2-5 аферезов (ежедневно). По окончании каждого сбора количество клеток трансплантата подсчитывают и замораживают. Чтобы обеспечить замораживание и последующее размораживание без повреждения клеток, их смешивают со специальным веществом – криоконсервантом.
Следующий этап – подготовка к трансплантации. Перед тем, как перелить стволовые клетки, больному проводится терапия высокими дозами химиопрепаратов с противоопухолевой целью. Этот этап называется предтрансплантационное кондиционирование. После этого у пациента погибают клетки костного мозга, а также другие быстро делящиеся клетки (клетки желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы). Высокие дозы химиопрепаратов приводят к тошноте, рвоте, диарее, общей слабости. Всегда возникает алопеция – временное выпадение волос. После предтрансплантационного кондиционирования непосредственно проводится трансплантация – взвесь заготовленных ранее стволовых клеток вводится внутривенно, через центральный катетер, установленный в крупной вене. Эта манипуляция напоминает переливание крови. Длительность переливания зависит от количества заготовленных пакетов с концентратом клеток. Во время переливания может быть тошнота, рвота. Эти явления вызваны предшествующей химиотерапией и усиливаются действием криоконсерванта, находящегося в пакетах с клетками.
Введенные в кровь стволовые клетки попадают в костный мозг и постепенно приживаются. После трансплантации наступает период, когда старые клетки погибли вследствие химиотерапии, а новые клетки еще не работают. На приживление аутологичных (собственных) клеток требуется 2-4 недели. В этот период времени требуется изоляция больного, так как в крови пациента нет защитных клеток (лейкоцитов), из-за чего возникают различные инфекции. Отсутствие тромбоцитов приводит к риску кровотечений, сильно снижается гемоглобин и пациент ощущает слабость, головокружение. После высокодозной химиотерапии всегда страдают слизистые, так как погибают клетки, выстилающие желудочно-кишечный тракт. Возникает мукозит (воспаление слизистых), во рту появляются эрозии и язвочки, беспокоит болевой синдром, отек слизистых, очень часто возникает диарея. Важно, чтоб пациент помогал себе и врачу – полоскал полость рта, соблюдал строгую диету, вовремя вызывал в палату врача при возникновении лихорадки. Это самое опасное время, за больным требуется постоянное наблюдение, своевременное начало антибактериальной терапии, заместительные переливания крови и тромбоцитов.
«Успешное приживление клеток костного мозга отслеживается по анализу крови. Постепенно проходят инфекции, отменяется сопроводительное лечение, улучшается общее состояние пациента. Единого для всех срока выписки из стационара нет, так как скорость восстановления нормального кроветворения бывает разной.»
Перечислим некоторые необходимые условия выписки из больницы:
- Костный мозг пациента производит достаточное количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, нет потребности в переливаниях;
- Отсутствие тяжелых инфекционных осложнений;
- Окончание проведения необходимых лечебных мероприятий.
Длительность реабилитационного периода после трансплантации костного мозга зависит от типа и осложнений трансплантации, особенностей основного заболевания, возраста пациента и его общего состояния здоровья, интенсивности предшествующей лучевой или химиотерапии. Некоторые больные через месяц после ауто-ТГСК выходят на работу, в то же время другие пациенты с идентичным диагнозом после трансплантации долгое время испытывают общую слабость, недомогание, страдают от реактивации инфекций.
Источники
- Патофизиология крови. Фред Дж. Шиффман в кн. под ред. Ю.В. Наточина, Москва,2014г., с.17 - 38; с. 307 - 327
- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей. А.Г. Румянцев, А.А. Масчан, руководство для врачей, Москва, 2003г., с. 18 – 49
- Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови Менделеева Л.П. и др. в кн. под ред. В.Г. Савченко, Москва,2018г Т2, с.457 - 463; с. 1001 - 1031
MAT-RU-2000609-2.0-06/2022