Как ставится диагноз хронический лимфоцитарный лейкоз

При подозрении на хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) врач-гематолог, прежде всего, опрашивает
пациента, выясняя, есть ли у него какие-нибудь жалобы и симптомы заболевания. Как
правило,
они отсутствуют или малоспецифичны. Во время осмотра врач внимательно исследует все
периферические и доступные пальпации лимфатические узлы (шейные, надключичные,
подмышечные,
паховые), оценивая их размеры и консистенцию. Увеличенными лимфатические узлы считаются,
если они превышают 1 см в диаметре. Консистенция их, как правило, мягко – эластичная.
Также
производится пальпация органов брюшной полости для оценки размеров печени и селезенки
(в норме эти органы пальпаторно определяться не должны, если они увеличены, оценивается, на
сколько см).
Для подтверждения диагноза, определения стадии, наличия показаний к началу терапии и тактики лечения проводится ряд анализов и исследований. Какие исследования будут проведены в каждом конкретном случае оцениваются врачом индивидуально.
Анализы крови
Это самый важный анализ при ХЛЛ, без него диагноз не ставится. При ХЛЛ в анализе крови прежде всего выявляется увеличение количества лейкоцитов за счет лимфоцитов – абсолютный лимфоцитоз (исключение – лимфома из малых лимфоцитов, когда при относительно нормальном анализе крови преобладает увеличение лимфатических узлов). Помимо этого, измеряют количество всех остальных форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов) и проводят подсчет других типов лейкоцитов (лейкоцитарная формула содержит также сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, базофилы, эозинофилы).

Проточная цитометрия
Этот анализ позволяет найти клетки опухоли, определить их характеристики и провести дифференциальный диагноз ХЛЛ с другими зрелоклеточными В-клеточными хроническими лимфопролиферативными заболеваниями, субстратом которых тоже являются зрелые В-лимфоциты, очень похожие на клетки при хроническом лимфолейкозе. Для этого образец крови после окрашивания специальными красителями помещается в аппарат, который регистрирует определенные параметры на поверхности или внутри клеток (маркеры). Может быть выполнено исследование как костного мозга, так и периферической крови. Как правило, при наличии абсолютного лимфоцитоза забора костного мозга не требуется, достаточно забора крови из периферической вены.
Исследование костного мозга и лимфатических узлов
Для анализа используют образцы тканей костного мозга и лимфатических узлов, полученные в результате биопсии этих органов, исследуют их клеточный состав под микроскопом и проводят дополнительные диагностические тесты для подтверждения диагноза. Биопсию костного мозга выполняют редко и показания к ней определяют индивидуально. Биопсия лимфатического узла выполняется в случае подозрения на лимфому из малых лимфоцитов (есть увеличенные лимфатические узлы при отсутствии абсолютного лимфоцитоза) и для исключения синдрома Рихтера (злокачественная трансформация ХЛЛ в агрессивную лимфому, что встречается при прогрессии заболевания у 5% пациентов и требует смены тактики лечения).
Молекулярно-цитогенетические исследования
Используются для поиска определенных генетических или хромосомных изменений (мутаций) в клетках опухоли.
Хромосомные поломки в сочетании с клинической картиной и данными других методов исследования позволяют правильно классифицировать опухоль, сформировать тактику лечения и прогноз.
Исследования, которые могут повлиять на выбор терапии:
- Определение мутационного статуса IGHV - генов, кодирующих вариабельные регионы иммуноглобулинов В- клеточного рецептора (VH – генов). Это исследование выполняется однократно, как правило, в момент постановки диагноза или перед началом первой линии терапии, но может быть выполнено и в более поздние сроки (если до этого не выполнялось). По результатам этого исследования ХЛЛ делится на мутированный и немутированный варианты. Мутационный статус в ходе течения заболевания никогда не изменяется и свидетельствует о биологическом происхождении опухолевых клеток. Более агрессивным течением характеризуется немутированный вариант, при нем, как правило, сразу назначается таргетная терапия.
- Цитогенетическое исследование методом FISH. При ХЛЛ наиболее часто встречаются поломки в 17, 11, 13 и 12 хромосомах. Наиболее неблагоприятное прогностическое значение имеет утрата части 17 хромосомы, или делеция 17р хромосомы (del17p). Если в дебюте заболевания эта поломка встречается лишь у 7% пациентов, то по мере прогрессии, при переходе на вторую и следующие линии терапии, может происходит так называемая «клональная эволюция», и частота ее встречаемости увеличивается до 30–40%. Поэтому это исследование рекомендуется выполнять как перед началом первой линии терапии, так и при каждом последующем рецидиве. Это влияет на тактику лечения и требует назначения таргетных препаратов.
- Цитогенетическое исследование методом стандартного кариотипирования. Этот метод выполняется по другой методике, отличной от FISH и позволяет оценить другие, неспецифичные для ХЛЛ хромосомные поломки и их количество в одном хромосомном наборе. Если количество поломок более трех, это считается «комплексным кариотипом» и служит неблагоприятным прогностическим признаком, который также влияет на тактику лечения.
Лучевые (визуальные) методы исследования
Для определения степени распространения болезни по организму применяют рентгеновское, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). Иногда выполняется позитронно – эмиссионная томография (ПЭТ). Как правило, это используется для исключения трансформации ХЛЛ в синдром Рихтера. В остальных ситуациях выполнять это исследование не рекомендуется.
Не все анализы и исследования обязательны для каждого пациента. Лечащий врач проинформирует пациента, какая индивидуальная программа диагностики необходима и для чего выполняются те или иные исследования и анализы.
Источники
- Клинические рекомендации. Хронический лимфоцитарный лейкоз (проект рекомендаций). Разработчики: Ассоциация онкологов России; Российское общество онкогематологов; Национальное гематологическое общество; Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2021-2022 г.
- DeVita, V. T., Jr., Lawrence, T. S., & Rosenberg, S. A. (2019). Devita, Hellman, and Rosenberg's cancer: Principles & practice of oncology (11th edition.).
MAT-RU-2201985-1.0-06/2022