Как ставится диагноз хронический лимфоцитарный лейкоз

При подозрении на хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) врач-гематолог, прежде всего, опрашивает пациента, выясняя, есть ли у него какие-нибудь жалобы и симптомы заболевания. Как правило, они отсутствуют или малоспецифичны. Во время осмотра врач внимательно исследует все периферические и доступные пальпации лимфатические узлы (шейные, надключичные, подмышечные, паховые), оценивая их размеры и консистенцию. Увеличенными лимфатические узлы считаются, если они превышают 1 см в диаметре. Консистенция их, как правило, мягко – эластичная. Также производится пальпация органов брюшной полости для оценки размеров печени и селезенки
(в норме эти органы пальпаторно определяться не должны, если они увеличены, оценивается, на сколько см).

Анализы крови

Это самый важный анализ при ХЛЛ, без него диагноз не ставится. При ХЛЛ в анализе крови прежде всего выявляется увеличение количества лейкоцитов за счет лимфоцитов – абсолютный лимфоцитоз (исключение – лимфома из малых лимфоцитов, когда при относительно нормальном анализе крови преобладает увеличение лимфатических узлов). Помимо этого, измеряют количество всех остальных форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов) и проводят подсчет других типов лейкоцитов (лейкоцитарная формула содержит также сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, базофилы, эозинофилы).

Проточная цитометрия

Этот анализ позволяет найти клетки опухоли, определить их характеристики и провести дифференциальный диагноз ХЛЛ с другими зрелоклеточными В-клеточными хроническими лимфопролиферативными заболеваниями, субстратом которых тоже являются зрелые В-лимфоциты, очень похожие на клетки при хроническом лимфолейкозе. Для этого образец крови после окрашивания специальными красителями помещается в аппарат, который регистрирует определенные параметры на поверхности или внутри клеток (маркеры). Может быть выполнено исследование как костного мозга, так и периферической крови. Как правило, при наличии абсолютного лимфоцитоза забора костного мозга не требуется, достаточно забора крови из периферической вены.

Исследование костного мозга и лимфатических узлов

Для анализа используют образцы тканей костного мозга и лимфатических узлов, полученные в результате биопсии этих органов, исследуют их клеточный состав под микроскопом и проводят дополнительные диагностические тесты для подтверждения диагноза. Биопсию костного мозга выполняют редко и показания к ней определяют индивидуально. Биопсия лимфатического узла выполняется в случае подозрения на лимфому из малых лимфоцитов (есть увеличенные лимфатические узлы при отсутствии абсолютного лимфоцитоза) и для исключения синдрома Рихтера (злокачественная трансформация ХЛЛ в агрессивную лимфому, что встречается при прогрессии заболевания у 5% пациентов и требует смены тактики лечения).

Молекулярно-цитогенетические исследования

Используются для поиска определенных генетических или хромосомных изменений (мутаций) в клетках опухоли.

Исследования, которые могут повлиять на выбор терапии:

1. Определение мутационного статуса IGHV - генов, кодирующих вариабельные регионы иммуноглобулинов В- клеточного рецептора (VH – генов). Это исследование выполняется однократно, как правило, в момент постановки диагноза или перед началом первой линии терапии, но может быть выполнено и в более поздние сроки (если до этого не выполнялось). По результатам этого исследования ХЛЛ делится на мутированный и немутированный варианты. Мутационный статус в ходе течения заболевания никогда не изменяется и свидетельствует о биологическом происхождении опухолевых клеток. Более агрессивным течением характеризуется немутированный вариант, при нем, как правило, сразу назначается таргетная терапия.
2. Цитогенетическое исследование методом FISH. При ХЛЛ наиболее часто встречаются поломки в 17, 11, 13 и 12 хромосомах. Наиболее неблагоприятное прогностическое значение имеет утрата части 17 хромосомы, или делеция 17р хромосомы (del17p). Если в дебюте заболевания эта поломка встречается лишь у 7% пациентов, то по мере прогрессии, при переходе на вторую и следующие линии терапии, может происходит так называемая «клональная эволюция», и частота ее встречаемости увеличивается до 30–40%. Поэтому это исследование рекомендуется выполнять как перед началом первой линии терапии, так и при каждом последующем рецидиве. Это влияет на тактику лечения и требует назначения таргетных препаратов.
3. Цитогенетическое исследование методом стандартного кариотипирования. Этот метод выполняется по другой методике, отличной от FISH и позволяет оценить другие, неспецифичные для ХЛЛ хромосомные поломки и их количество в одном хромосомном наборе. Если количество поломок более трех, это считается «комплексным кариотипом» и служит неблагоприятным прогностическим признаком, который также влияет на тактику лечения.

Лучевые (визуальные) методы исследования

Для определения степени распространения болезни по организму применяют рентгеновское, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). Иногда выполняется позитронно – эмиссионная томография (ПЭТ). Как правило, это используется для исключения трансформации ХЛЛ в синдром Рихтера. В остальных ситуациях выполнять это исследование не рекомендуется.

Не все анализы и исследования обязательны для каждого пациента. Лечащий врач проинформирует пациента, какая индивидуальная программа диагностики необходима и для чего выполняются те или иные исследования и анализы.