Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура редкое, жизнеугрожающее состояние, относящееся к группе тромботических микроангиопатий, объединенных общими клиническими проявлениями, такими как неиммунная микроангиопатическая гемолитическая анемия, неиммунная тромбоцитопения, органная дисфункция, но с различными патогенетическими механизмами и подходами к лечению.
Название тромботическая тромбоцитопеническая пурпура описывает три основных особенности заболевания:
В настоящее время в России данных о заболеваемости ТТП нет. В США ежегодно выявляется 3,1 случая ТТП на 1 млн населения. Во Франции распространенность ТТП – 13 человек на 1 млн населения. \ Соотношение «мужчины:женщины» – 1:2, средний возраст постановки диагноза составляет 40 лет.13
Чтобы понять причины врачу сначала нужно более подробно рассмотреть некоторые компоненты крови, прежде всего тромбоциты.
Тромбоциты - один из важнейших компонентов крови. Их основная функция - образование тромбов при кровотечении. Тромбоциты склеиваются вместе с другими материалами в крови и закрывают участок поврежденного сосуда и предотвращают дальнейшее кровотечение.
Одним из веществ, который помогает тромбоцитам слипаться и образовывать сгусток, является белок, называемый фактором фон Виллебранда (vWF). Тромбоциты прикрепляются к vWF и формируют сгусток. Обычно, как только фактор фон Виллебранда вырабатывается в организме, он представляет собой большую молекулу и потенциально может привлечь тромбоциты с очень высокой скоростью, образуя сгустки крови даже при отсутствии кровотечения и уменьшить количество тромбоцитов, циркулирующих в крови.
Поэтому для того, чтобы процесс образования сгустка не проходил слишком бурно, vWF разрезается на более мелкие кусочки специальным ферментом ADAMTS13.
ТТП возникает, когда фермент ADAMTS13 не работает правильно. Без функционирования ADAMTS13 процесс свертывания крови становится чрезмерным, и маленькие сгустки спонтанно образуются по всему телу. Большие молекулы vWF привлекают тромбоциты. Это приводит к образованию тромбов даже при отсутствии кровотечения.
Тромбы могут блокировать приток крови к таким органам, как мозг, сердце или почки, и могут привести к серьезным последствиям, таким как инсульт, инфаркт миокарда или почечная недостаточность.
Когда такие сгустки образуются, расходуется большое количество тромбоцитов в крови и их не хватает на остановку кровотечений, когда оно возникает. В результате низкое количество тромбоцитов в крови (такое состояние, называется тромбоцитопенией) приводит к кровотечениям и кровоизлияниям во внутренних органах и под кожей.
Кроме того, тромбы в кровеносных сосудах повреждают эритроциты. Это приводит к разновидности анемии, называемой гемолитической анемией. Поскольку красные кровяные тельца переносят кислород, организм не получает столько, сколько ему нужно, возникает постоянное чувство усталости и учащение пульса.
Врожденная форма или синдром Апшоу-Шульман — это генетически детерминированное аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями гена ADAMTS13, приводящими к дефициту фермента.
Возникает, когда ген, ответственный за активность фермента ADAMTS13, является дефектным. В результате, в организме образуется слишком мало фермента, либо он недостаточно активен. Врожденная форма ТТП встречается очень редко и составляет в 3-5% от всех случаев заболевания.
Иммуноопосредованная (приобретенная) форма ТТП составляет 90% всех случаев. В этом случае иммунная система организма вырабатывает белки, называемые аутоантителами, которые снижают активность фермента ADAMTS 13 и организм начинает вырабатывать антитела.
Триггерами (факторами риска), которые могут провоцировать заболевание ТТП являются:
1. B. Tardy, Y. Page, P. Convers, P. Mismetti, F. Barral, and J. C. Bertrand, “Thrombotic thrombocytopenic purpura: MR findings,” Am. J. Neuroradiol., vol. 14, no. 2, pp. 489–490, 1993.
2. Y. Zheng, J. Chen, and J. A. López, “Flow-driven assembly of VWF fibres and webs in in vitro microvessels,” Nat. Commun., vol. 6, pp. 1–11, 2015, doi: 10.1038/ncomms8858.
3. J. P. Giblin, L. J. Hewlett, and M. J. Hannah, “Basal secretion of von willebrand factor from human endothelial cells,” Blood, vol. 112, no. 4, 2008, doi: 10.1182/blood-2007-12-130740.
4. M. L. Da Silva and D. F. Cutler, “Von Willebrand factor multimerization and the polarity of secretory pathways in endothelial cells,” Blood, vol. 128, no. 2, 2016, doi: 10.1182/blood-2015-10-677054.
5. J. E. Sadler, “Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura,” Blood, vol. 130, no. 10, pp. 1181–1188, 2017, doi: 10.1182/blood-2017-04-636431.
6. J. E. Sadler, “Biochemistry and genetics,” Nature, vol. 150, no. 3810, p. 552, 1942, doi: 10.1093/med/9780199584994.003.0003.
7. Amorosi E.L., Ultman J.E. Thrombotic thrombocytopenic purpura: report of 16 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1966;45(3):139–59.
8. Chiasakul T., Cuker A. Clinical and laboratory diagnosis of TTP: an integrated approach. Hematol Am Soc Hematol Educ Progr. 2018;2018(1):530–8. DOI:10.1182/ASHEDUCATION-2018.1.530.
9. Azoulay E., Bauer P.R., Mariotte E., et al. Expert statement on the ICU management of patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Intensive Care Med. 2019;45(11):1518–39. DOI:10.1007/S00134-019-05736-5.
10. Fox L.C., Cohney S.J., Kausman J.Y., et al. Consensus opinion on diagnosis and management of thrombotic microangiopathy in Australia and New Zealand. Intern Med J. 2018;48(6):624–36. DOI:10.1111/IMJ.13804.
11. Scully M., Cataland S., Coppo P., et al. Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies. J Thromb Haemost. 2017;15(2):312–22. DOI:10.1111/JTH.13571.
12. Scully M., Hunt B.J., Benjamin S., et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2012;158(3):323–35. DOI:10.1111/J.1365-2141.2012.09167.X.
13. Galstyan G.M., Klebanova E.E. Diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. Therapeutic Archive. 2020; 92 (12): 207–217. DOI: 10.26442/00403660.2020.12.200508 Galstyan G.M.Galstyan GM, Maschan AA, Klebanova EE, Kalinina II. Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Terapevticheskii Arkhiv .
14. (Ter. Arkh). 2021; 93 (6): 736–745. DOI: 10.26442/00403660.2021.06.200894, Maschan A.A., Klebanova E.E., Kalinina I.I. Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh). 2021; 93 (7): 826–829. DOI: 10.26442/00403660.2021.07.200914
15. Galstyan G.M., Maschan A.A., Klebanova E.E., Kalinina I.I. Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh). 2021; 93 (6): 736–745. DOI: 10.26442/00403660.2021.06.200894
MAT-RU-2105925-1.0-12/2021
Другие статьи
